Beitrag zur Technik der Lumbalpunktion
zur optimalen Kyphosierung beim Eingriff


1891 wurde von Quincke die Lumbalpunktion in die klinische Neurologie eingeführt. Die Technik ist bis heute unverändert geblieben. Mit einer langen Nadel sticht man zwischen dem dritten und vierten oder vierten bis fünften Lendenwirbel ein, um

- Liquor zu diagnostischen Zwecken zu gewinnen

- Medikamente in den Cerebrospinalkanal zu injizieren und

- eine Verringerung des Hirndruckes bei Hydrocephalus zu erzielen.

 

 

Der Liquor wird in dem Plexus chorioidei gebildet und gelangt durch den Aquadukt, die Apertura mediana ventriculi quarti (Foramen Magendi) und die Apertura lateralis ventriculi quartis (Foramina Luschkae) in den Subarachnoidalraum, von wo er durch Granulationes arachnoidales (Pacchionische Granulationen) und zum Teil auch über die Spinalnervenwurzeln, wohl überhaupt über die ganze Oberfläche des Subarachnoidalraumes, wieder resorbiert wird.
Dieser Kreislauf kann durch verschiedene Faktoren gestört werden:

a) durch Überproduktion von Liquor
b) durch mangelnde Resorption
c) durch Behinderungen der Passage (etwa durch Tumoren).

Indikationen zur Lumbalpunktion
Beim Verdacht auf entzündliche Prozesse im Bereich der Meningen oder des Gehirns und des Spinalkanals muß punktiert werden. Man bekommt durch die Punktion Auskunft über:

1) Pathologische Blutbeimengungen (Subarachnoidalblutungen, Ventrikeleinbruch,
Hirnmassenblutungen, Hirnkontusionen und Spinalnervenrisse)
2) Eiweißmengenverschiebungen (Vermehrungen bei Neurinomen)
3) Verdacht auf Neurolues und progressive Paralyse.


 

Punktionstechnik

Die Punktionsnadeln sollen aseptisch, dünn und scharf sein. Die Punktion soll zwischen 3. und 4. lumbalen Dornfortsatz bei stark kyphosiertem Rücken vorgenommen werden. Die Punktionsstelle soll im allgemeinen lokal anästhesiert werden. Vor dem Punktieren wird die Haut an der Punktionsstelle mit Sepsotinktur desinfiziert und unmittelbar nach der Punktion mit Sepsotinktur erneut desinfiziert. Bei den Erwachsenen muß die Nadel fünf bis sechs cm tief eingeführt werden.
Der gewonnene Liquor muß in sterilen Reagenzgläsern mindestens 2 x 5 ml gesammelt werden. Wenn mehr als 10 ccm Liquor entnommen wird, soll man die Menge durch physiologische Salzlösung ersetzen, damit keine postpunktuellen Kopfschmerzen auftreten.
Nur ein vollapprobierter Arzt darf punktieren. Die ersten Punktionen müssen unter Anleitung eines erfahrenen Arztes durchgeführt werden. Dazu soll man immer zwei Helfer dabei haben.


Komplikationen bei Lumbalpunktionen

Trotz eintägiger Bettruhe kann es bei der Lumbalpunktion postpunktuell zu Kreislaufstörungen, sogar zum Kollaps kommen. Nicht selten kommt es zu heftigen Kopfschmerzen hinter den Augen, unter dem Scheitel im occipitalen Bereich.
In der Regel müssen diese Kopfschmerzen nach ein paar Minuten in Horizontallage verschwinden.
In den seltensten Fällen kommt es zu stärkeren meningealen Reizerscheinungen, und noch seltener zu Abduzenslähmungen. Die Ursache dafür ist ein stärkeres Absinken des Gehirns nach kaudal infolge einer Oligoliquorrhoe, wobei der N. abducens in seinem gestreckten Verlauf parallel zum Klivus gespannt und dadurch geschädigt wird. Kleinere Blutungen hinterlassen keine stärkeren Schäden. Nur bei den Patienten, die unter Antikoagulantientherapie stehen, stellen diese Blutungen eine Gefahr dar.
Zu weit lateral geführte Punktionen können in Ausnahmefällen eine Wurzelschädigung hervorrufen.


 

Praktische Technik

Es wird immer wieder beobachtet, dass die Lage- oder Sitzstellung des Patienten während der Punktion oft improvisiert wird, weil eine einheitliche Methode zur notwendigen Fixierung des Patienten im allgemeinen fehlt. Der punktierende Arzt ist meist auf die physische Kraft des helfenden Pflegepersonals angewiesen. Er ist davon abhängig, wie geschickt man den Patienten zu einem „Katzenbuckel“ bewegen kann. Dass dabei oft die Patienten unnötigen physischen Belastungen ausgesetzt sind, wird häufig außer acht gelassen. Dies ist besonders bei Alterspatienten, die sich in einem reduzierten Allgemein- und Kräftezustand befinden, wichtig.
Dieser Umstand gab Anlaß dazu, einen Punktionshocker zu konstruieren, der eine deutliche Erleichterung für den Arzt und eine erhebliche Entlastung für den Patienten mit sich bringt. Es handelt sich hierbei um einen Hocker, der eine gebogene Sitzfläche besitzt. Der Hocker ist mit 75 cm so hoch, dass die Füße des Patienten den Boden nicht berühren können. Die Bodenberührung ist ein wesentlicher Grund für Versagen bei der herkömmlichen Technik der Lumbalpunktion.
Der Patient wird zur Punktion so auf den Hocker gesetzt, dass er als Reflexantwort die Befürchtung hat, er werde hinten herunterfallen und deshalb ebenfalls reflektorisch den ledernen Riemen, der an der vorderen Seite des Hockers angebracht ist, festhält. Bald erfährt man, dass man im Notfall auch ohne Assistenz einer Pflegeperson eine Lumbalpunktion durchführen kann. Durch die Befürchtung des Nach-hinten-Herunterfallens hält sich der Patient an dem Ledergurt fest. dadurch ist er in seinen Ausweichmöglichkeiten erheblich eingeschränkt und die Punktion kann schnell und ohne Schwierigkeiten durchgeführt werden.
Die Ausnutzung dieser Reflexe gilt weitgehend für den nicht-bewußtlosen Patienten.